Keithsstraße 2-4
10787 Berlin
Fax: 030 212 888 10

Einverständniserklärung für das zu versichernde Gewerbe
   

Diese Einverständniserklärung bitte ausgefüllt per Fax oder Post zurück an Thomas Eilenberg - Versicherungsmakler.
   
Der Versicherungsnehmer:  
   
erklärt sein Einverständnis, dass Thomas Eilenberg - Versicherungsmakler bei Versicherungsgesellschaften, zu denen der Versicherungsnehmer Geschäftsbeziehungen unterhält oder unterhalten hat, Auskünfte einholt und übermittelt bekommt, die zur Beurteilung der unten aufgeführten Risiken und zur ordnungsgemäßen Vertragserfüllung dienlich sind.
   
Versichert ist folgendes Objekt:
Straße, Hausnummer: PLZ, Ort:
   
In den letzten fünf Jahren haben für das o.g. Objekt bei folgenden Versicherern Verträge bestanden:
   
Geschäftsversicherung:  
Versicherer: Versicherungszeit: Verwaltungsstelle: Vers.-Nr.:
   
Betriebsunterbrechungsversicherung:
Versicherer: Versicherungszeit: Verwaltungsstelle: Vers.-Nr.:
   
Datum: Unterschrift:
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